問１：３５歳以上である	はい いいえ
問２：タバコを吸う	はい いいえ
問３：甘い物が好きだ,または間食が多い	はい いいえ
問４：口の中がネバネバする	はい いいえ
問５：口臭がすると思う	はい いいえ
問６：歯ブラシをすると血がでる	はい いいえ
問７：ハミガキには２分以上かからない	はい いいえ
問８：歯ブラシ以外の補助器具,糸ようじ,歯間ブラシを使わない	はい いいえ
問９：夕食事の後（寝る前）には磨かない	はい いいえ
問１０：痛くなければ歯医者に行かない	はい いいえ