【Ｑ１】 性別は？ 【Ｑ２】 年齢は？ あなたの性別を教えてください。 あなたの年齢を教えてください。

【Ｑ３】 体型は？

あなたは、ふとってますか？やせてますか？ 体重のみでなく、身長とのバランスで考えて下さい。 （単一回答）

普通体型　　　　　　　 肥満体型　　　　　　　 やや肥満　　　　　　　 やや痩せ　　　　　　　 痩せ過ぎ　　　　　　　 標準だか体脂肪率が高い

【Ｑ４】 だれかに相談した？

ニオイに関して今まで医者以外で、誰かに相談したことはありますか？ 複数に相談している場合は、誰に一番相談しますか？ （単一回答）

友人 家族（親、妻、兄弟）　　 先生（教師　　　　　　　 上司　　　　　　　　　　 恋人　　　　　　　　　　 クラスメートや職場の同僚 相談した事が無い　　　　 その他

【Ｑ５】 きっかけは？

どうやって自分が臭っていることを知ったのですか？ （単一回答）

人のしぐさから　　　　　 自分でもすごく臭う　　　 家族に指摘された　　　　 友人（恋人）に指摘された 突然他人に臭いと言われた その他

【Ｑ６】 気になる部分は？

体臭でニオイが一番気になる部分はどこですが （単一回答）

頭、頭髪　 わきの下　 腕、手　　 胸、腹部　 背中　　　 局部　　　 足、足底　 全身　　　 その他

【Ｑ７】 汗かき？

あなたは汗をかくほうですか？ （単一回答）

全身に、すごく汗をかく　　 全身に、普通より汗をかく　 部分的に、すごく汗をかく　 部分的に、普通より汗をかく 普通　　　　　　　　　　　 あまり汗はかかない

【Ｑ８】 脂性？

あなたは脂性ですか？ （単一回答）

頭が脂性　　 顔が脂性　　 背中が脂性　 全体的に脂性 脂性ではない その他

【Ｑ９】 毛深い？

あなたは毛深いほうですか？ （単一回答）

全体的に、すごく毛深い 全体的に、少し毛深い　 部分的に、すごく毛深い 部分的に、少し毛深い　 普通　　　　　　　　　 毛深くは無い

【Ｑ１０】 広がる範囲は？

あなたのニオイは一番ひどいときでどのくらいまで広がりますか？ （単一回答）

自分には感じるがあまり広がらない 半径３０cm以下　　　　　　　　　 半径３０cm〜１m　　　　　　　　　 半径１m〜１０m　　　　　　　　　 半径１０m以上　　　　　　　　　　 わからない

【Ｑ１１】 ニオイは染みつく？

あなたのニオイは服などに染み付きますか？ （単一回答）

染みつかない 服には染み付く エアコンなどには染みつく 車の中など狭い空間には染みつく 広い部屋でも染みつく その他

【Ｑ１２】 ニオイは取れる？

染みついたニオイはすぐに消えますか？ （単一回答）

すぐ消える 洗うと消える 消臭剤を使うと消える 空気清浄機を使うと消える なかなか消えない 染みつかない その他

【Ｑ１３】 どんなニオイ？

あなたが発するニオイはどんなニオイですか？ 複数選択（だだし３つまで／厳守）

(1)どぶのようなニオイ (2)生ゴミの腐ったようなニオイ (3)おならのようなニオイ　 (4)排泄物（便）のようなニオイ (5)アンモニア（尿）のようなニオイ (6)脂臭いニオイ (7)ろうそくのようなニオイ (8)煙のようなニオイ (9)苦いニオイ (10)生乾きの雑巾のようなニオイ (11)粉っぽい鼻がむずがゆくなるニオイ (12)すっぱいようなすえたニオイ (13)ツーンとさすようなニオイ (14)魚の生臭いようなニオイ (15)薬品のようなニオイ (16)動物（獣）のようなニオイ (17)一定ではなく、いろいろなニオイに変わる (18)わからない (19)その他

※無断転用、配付、掲載等は禁止します。