【Ｑ１】 性別は？

あなたの性別を教えてください。

【Ｑ２】 年齢は？

あなたの年齢を教えてください。 （単一回答）

【Ｑ３】 体型は？

あなたは、ふとってますか？やせてますか？ 体重のみでなく、身長とのバランスで考えて下さい。 （単一回答）

かなり太っている 太り気味である 普通でしょう 痩せ気味かな かなり痩せている やせ型、もしくは標準だが体脂肪率が高い

【Ｑ４】 だれかに相談した？

ニオイに関して今まで医者以外で、誰かに相談したことはありますか？ 複数に相談している場合は、誰が一番親身になってくれましたか？ （単一回答）

友人 家族（妻） 先生 恋人 上司 クラスメートや職場の同僚 相談したことは無い その他

【Ｑ５】 きっかけは？

どうやって自分が臭っていることを知ったのですか？ （単一回答）

家族に指摘された 人のしぐさから 自分でもすごく臭う 友人（恋人）に指摘された 突然他人に臭いと言われた 彼氏（彼女）にわけも無くふられた その他

【Ｑ６】 ニオイの強さは？

あなたのニオイは、どの程度拡散しますか？ （どのくらいの距離で相手に気づかれますか？） （単一回答）

１５ｃｍくらい １ｍくらい １０ｍくらい 教室中、または２０〜３０畳の部屋中臭くなってしまう 東京ドーム一杯臭くなってしまう わからない

【Ｑ７】 電車では？

電車に乗ったときの他人との距離で当てはまるものは？ （単一回答）

隣に人が座ると鼻臭がすごく気になる。 隣の人との間に１人分席が空いていても鼻臭が気になる。 隣の人との間に２人分以上席が空いていても鼻臭が気になる。 車内中に自分の鼻臭・口臭が充満していると思う。 自分からしゃべりさえしなければ、あまり気にならない。 隣に他人が座ってもぜんぜん平気である。

【Ｑ８】 舌の状態は？

あなたの舌の状態で当てはまるものは？ （単一回答）

白い舌苔が付いている 黄色い舌苔が付いている 舌苔はごくたまに付くぐらいである（ほとんどない） 舌の先に歯形が付いている 舌全体が赤く炎症している 口内炎ができやすい 上記に当てはまらず綺麗なピンク色である

【Ｑ９】 どんなニオイ？

あなたが発するニオイはどんなニオイですか （複数選択　３つまで／厳守）

納豆のような、豆の腐ったニオイ 猫の死骸のような腐敗臭 排泄物のようなニオイ 生ゴミの腐ったようなニオイ どぶのようなニオイ ご飯のすえたようなニオイ アンモニアのようなニオイ 魚の腐ったようなニオイ 焦げ臭いニオイ 卵の腐ったようなニオイ（硫化水素） 薬品のようなニオイ 漬け物のようなニオイ 一定ではなく、いろいろなニオイに変わる わからない その他に寄せられた回答 [火葬場の煙の臭い] [柑橘類の臭い]

【Ｑ１０】 既往症

既に診断されている病名、または診断されるまでもなく患っていると思われる病気。（複数選択可） * 各病気の参照 *

その他に寄せられた病名 [唾液腺の異常] [自臭症] [自己臭恐怖症] [過敏性腸症候群] [急性すい炎] [自律神経失調症] [神経系の病気]